《神外资讯》2015年年鉴（XI）：脑动静脉畸形治疗的研究
神外资讯主编：陈衔城
本期责任编辑：徐 涛
目前，脑动静脉畸形（AVM）的治疗主要是显微手术切除、血管内栓塞、立体定向放疗（SRS）和随访观察等几种手段的综合治疗。对于高级别的，即Spetzler-Martin分级在III至V级的AVM，其体积大、部位深或累及功能区，单纯手术切除风险很大。单次SRS的总放射剂量低，不适合用于高级别AVM。体积分割SRS（VS-SRS）将AVM畸形团分割为2-3个部分进行放疗，可以达到更高的放射剂量，但治愈率仍不理想。美国加州大学旧金山分校神经外科的AdibA.Abla团队提出VS-SRS结合手术切除的治疗方案，结果发表在2015年2月的《J Neurosurg》上。
作者收集自1992年至2012年间接受VS-SRS治疗的74例患者临床资料。在74例患者中，8例（10.8%）获得治愈，50例（67.6%）未见明显疗效，16例（21.6%）进一步接受显微手术切除。该16例患者平均年龄25岁；其中10例女性，6例男性；4例患者以AVM破裂出血为首发症状。在2～5次，平均2.7次的VS-SRS治疗之后，患者Spetzler-Martin分级、补充Spetzler-Martin分级和AVM平均直径分别由术前的4.0级、7.1级和5.0cm下降至2.5级、5.6级和3.0cm。其中，14例Spetzler-Martin分级等于或低于III级，13例补充Spetzler-Martin分级等于或低于6级，达到适合手术切除的指征。
从VS-SRS治疗至显微手术切除的间隔时间为0.5-18.7年，平均5.7年。在此期间，4例患者AVM出血而接受手术，6例在手术切除前接受血管内介入栓塞。最终，1例位于感觉性语言中枢AVM未全切除，其余15例（93.8%）均获得全切除。
作者认为，VS-SRS可以降低AVM等级，从而致使高级别AVM转化为可手术切除的低级别AVM。因此，VS-SRS结合手术切除可以提升高级别AVM的治愈率，但该治疗方案的可行性和安全性有待大样本的多中心、前瞻性临床研究加以验证。（如何处理高级别脑动静脉畸形？ PMID：25423274）
临床上，已将血流超声定量监测技术用于观察脑动脉瘤夹闭后载瘤动脉内血流通畅状况，借此及时防治可能发生的缺血性并发症。最近，意大利帕多瓦大学医院神经外科的Alessandro Della Puppa等在2015年3月的《Neurosurgery》在线上报告他们在脑动静脉畸形（AVM）手术中应用血流超声定量监测技术的研究结果。
该研究分析25例于2014年3月至10月在作者单位接受显微外科切除脑AVM手术时，使用微型超声探头测定血流状况的患者资料。其中，包括在病灶切除术的不同时间对供血动脉、过路动脉及引流静脉的血流定量和定向的测定数据。共对92根血管进行203次监测。通过微型超声探头识别AVM畸形团及其周围血管的血流方向，识别表浅或深部的供血动脉和引流静脉，同时测定同一血管不同位点的血流衰减值来鉴别是否过路动脉。在手术的最后阶段中，发现20%的患者引流静脉血流值大于4ml/分钟，认为有残留的AVM畸形团，给以切除。微型超声探头在病灶切除前的探测结果与吲哚青绿血管造影显示的血管构造一致。所有患者AVM获得全切，并且未出现神经功能损伤症状。
最后作者指出，应用血流超声定量监测法在术中的不同时间，包括手术开始、AVM解剖分离及切除后，对AVM畸形团及其周围血管的血流进行定量和定向测定，可以准确地判断和切断供血动脉，保护过路的正常脑动脉；并可发现残留病灶，达到AVM全切除目的。（超声血流监测在脑动静脉畸形切除术中的应用 PMID：25812071）
脑动静脉畸形（AVM）是未成年人自发性脑内出血的常见原因，而且脑出血多为首发症状。治疗的首要目的是降低远期出血风险，手术切除仍是首选治疗方案。然而对于脑血管造影显示的小型残余病灶或者手术可能造成严重功能损伤的AVM，立体定向放射外科（SRS）治疗是合适的选择。但目前尚缺乏SRS对AVM疗效的大样本长期随访报道。日本东京大学的Shunya Hanakita等通过对SRS治疗的116例AVM未成年患者长期随访结果，表明SRS对AVM治疗是有效的，文章发表在2015年5月《J Neurosurg Pediatr》在线上。
研究纳入116例患者，年龄为4-18岁；SRS治疗后中位随访期为100个月。其中，88例经脑血管造影或MRI证实畸形血管团闭塞。从治疗到畸形血管团闭塞的中位时间为24个月，其2年、3年和5年的闭塞率分别为58%、68%和88%。多因素分析提示，病灶周边剂量高与放疗后副反应密切相关（p=0.04）。4例患者出现远期（9-20年）并发症，主要为脑内囊肿形成、慢性扩展性血肿和放射性脑水肿。
该研究通过大样本长期随访评估SRS对AVM未成年患者（≤18岁）的疗效及并发症，发现5年畸形血管团闭塞率约为88%，并发症发生率为5%。SRS对于体积较小的AVM是有效的，而且并发症发生率相对较低。但是长期随访结果显示，SRS可以带来脑内囊肿形成、发生慢性扩展性颅内血肿以及放射性坏死等风险，应将风险告知患者及家属。（立体定向放射外科对AVM未成年患者的治疗效果 PMID： 25955806）
目前认为无症状的脑动静脉畸形（AVM）有一个相对良性的自然病程，是否需要积极治疗也存在争议。为评估无症状AVM的治疗效果，美国弗吉尼亚大学神经外科的Chun-Po Yen等回顾性分析1989年5月至2009年9月期间在弗吉尼亚大学医学院接受伽马刀治疗的31例无症状AVM长期随访结果，文章发表在2014年11月的《J Neurosurg》杂志。
该31例均为偶然发现AVM的患者，其中5例在伽马刀治疗前进行血管内栓塞术缩小病灶。AVM血管团大小0.3cm3～11.1cm3，中位3.2cm3。边缘剂量15～26Gy，中位20Gy。4例经首次伽马刀治疗后AVM有残留，进行第二次伽马刀治疗。
首次伽马刀治疗后临床随访24～196个月，平均78个月，中位51个月。随访结果，19例（61.3%）患者脑血管造影显示AVM完全消失。7例（22.6%）MRI扫描未出现“流空”的结节状病灶，但未获得脑血管造影信息。5例（16.1%）有AVM残留。AVM中位消失时间为30.4月，3年和5年消失率分别为55%和78%。影响AVM完全消失的因素包括：边缘剂量（p=0.042），放射剂量（p=0.035），深静脉引流（p=0.042）和病灶大小（p=0.015）；畸形血管团小，AVM消失率高。
在伽马刀治疗后至AVM完全消失之前，仍有出血风险。2例患者治疗后分别发生一次出血；总的出血风险时间为116.5年，年出血率1.7%（2/116.5）。虽然有报道称AVM自然病程中，未破裂者年出血率可能低至1%，但是对于人的一生来说，其累积出血风险还是很大。
AVM伽马刀治疗后可出现并发症：13例（41.9%）患者的影像学表现有放射反应改变；而其中11例（35.5%）无症状，仅1例（3.2%）头痛和1例（3.2%）癫痫发作及神经功能缺失，经过短暂的激素治疗，症状缓解。
综上所述，伽马刀对无症状AVM可取得较理想的疗效，出现与放射相关的并发症也较轻微，因此可以考虑作为此类AVM的治疗方法。（无症状脑动静脉畸形怎么治？ PMID：25148009）
几十年来，伽马刀治疗颅内动静脉畸形（AVM），已被人们接受并广为应用。然而，如何减少伽马刀术后颅内出血发生率，仍是未完全解决的问题。目前认为引起出血的原因，主要是AVM引流静脉早期闭塞，其次为引流静脉管壁变性、增厚和不规则以及管腔内血栓形成并狭窄。上述危险因素导致畸形团内压力增高，增加AVM破裂出血的风险。AVM的引流静脉在MRI上往往能清晰的显示，因此可以通过MRI成像辨别引流静脉与畸形团，给予保护。印度新德里全印度医学科学研究院神经外科和伽马刀中心的Ratnadip Bose及其同事在伽马刀治疗AVM时，采取措施对引流静脉予以保护，防止其早期闭塞，明显地降低再出血和脑水肿的发生。文章发表于2015年1月的《Neurosurgery》在线。
该项非随机对照研究，纳入2009年1月至2014年2月5年间在该医疗中心接受伽马刀治疗的185例颅内AVM患者。89例归入保护引流静脉的试验组，96例归入未保护引流静脉的对照组，记录既往AVM出血史和治疗史、AVM的特点、AVM畸形团和引流静脉的照射剂量。试验组患者的引流静脉放射剂量明显低于对照组。随访期内，试验组出现继发性神经功能缺失、颅内出血以及典型的放射性坏死或脑水肿的病例数明显少于对照组（P=0.001）（P=0.03）（P=0.002）。
最后作者认为，对颅内AVM患者施行伽马刀治疗时，控制引流静脉的放射剂量能明显减少术后放射性坏死、脑水肿、出血以及临床症状恶化发生率；同时指出引流静脉的放射剂量尚需进一步优化。（颅内AVM伽马刀治疗必须重视保护引流静脉 PMID：25635888）
颞叶动静脉畸形（AVM）容易引发癫痫。癫痫严重地影响患者的生活质量，如何有效地控制癫痫是治疗颞叶AVM的重要内容。放射外科治疗颞叶AVM对癫痫控制的研究仍较少，美国弗吉尼亚大学神经病学神经外科的Dale Ding等通过大样本研究，评估颞叶AVM经放射外科治疗后的癫痫控制、畸形血管闭塞、发生并发症和影响癫痫控制因素等相关问题。文章发表于2015年4月《Journal of Neurosurgery》在线上。
该单中心、回顾性对照研究，从数据库内1400例AVM患者中选择符合研究要求的175例颞叶AVM为研究组，其中66例治疗前有癫痫症状，109例治疗前无癫痫发作。并选374例非颞叶AVM为对照组，其中122例治疗前有癫痫症状，252例治疗前无癫痫症状。研究组与对照组均接受放射外科治疗，两组患者的基线特征无统计学差异。
研究显示，AVM的平均体积为3.3cm3，平均放射治疗剂量为22Gy，中位随访时间为73个月。治疗后末次随访时，研究组66例有癫痫史患者的癫痫控制率达62.1%，而对照组122例有癫痫史患者的癫痫控制率为51.6%，两者之间无明显统计学差异（p=0.168）。单因素分析发现放射外科治疗前行栓塞治疗（p=0.023）或低剂量放疗（p=0.027）与放射外科治疗后癫痫控制率密切相关；但累及颞叶（p=0.187）或畸形血管闭塞者（p=0.522）与放射外科治疗的癫痫控制率无明显相关性。研究组109例无癫痫史患者，治疗后2例（1.8%）出现癫痫症状；对照组252例无癫痫史患者，治疗后5例（2.5%）出现癫痫，两者之间无统计学差异（p=0.925）。因此，AVM部位，无论颞叶或非颞叶与放射外科治疗后新发癫痫无明显相关性。经过放射外科治疗，颞叶AVM完全闭塞达63.4%；在3年、5年和10年后的闭塞率分别为29%、47%和68%。治疗前有癫痫发作的颞叶AVM患者，在3年、5年和10年的闭塞率为20%、39%和62%；而治疗前无癫痫的颞叶AVM患者，在3年、5年和10年的闭塞率为分别为33%、52%和72%；AVM闭塞率在治疗前有癫痫发作与无癫痫发作的患者之间存在差异（p=0.046）。因此，无癫痫发作的AVM患者在接受放射外科治疗后畸形血管团闭塞的可能性更大。放射外科治疗后颞叶AVM的年出血率约为1.3%。
该研究结果表明放射外科治疗颞叶AVM有较好的畸形血管团闭塞效果，同时能控制与颞叶AVM相关的癫痫；其对颞叶AVM的癫痫控制率与位于其它脑叶的AVM无明显差异。放射外科治疗后颞叶癫痫发生率低，因此慎重使用预防性抗癫痫药。（颞叶动静脉畸形的放射外科治疗与癫痫 PMID：25884262）
目前应用Onyx液体栓塞脑动静脉畸形（AVM）和动静脉瘘（AVF）已广泛开展。然而，在临床中，Onyx液体栓塞经常遇到技术上的困难，包括微导管撤离时Onyx粘连伤及血管。最近，美国FDA批准可脱式尖端微导管（阿波罗微导管）用于AVM的Onyx栓塞。美国明尼苏达Zeenat Qureshi卒中中心的Nabeel A.Herial等在2015年6月《Neurosurgery》在线上报道阿波罗微导管栓塞脑AVM或AVF的试验结果。
作者在3例患者中成功使用阿波罗微导管技术进行Onyx血管内栓塞。该3例患者一共用7根阿波罗微导管，其中两次栓塞术中微导管尖端脱离长度15毫米，五次栓塞术中微导管尖端脱离长度30毫米。此类微导管在超选择造影导管引导下栓塞病灶平均耗时20分钟；在进入责任血管分支中没有明显受阻，并且每个微导管尖端均安全脱离。
因此，阿波罗微导管技术治疗脑动静脉畸形及动静脉瘘是安全、可行和有效的。（应用阿波罗微导管栓塞脑动静脉畸形或动静脉瘘 PMID：26083156）
（感谢原文的编译、审校者。本篇由上海长征医院徐涛博士汇编，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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